本日の痛み・状態（施術前） 基本情報 クライアントID： 氏名： 施術日： 本日の痛みについて 頭の痛み ◾️頭のどこがどのように痛いのか教えてください： 痛む場所にチェック → どのように痛むか教えてください 複数回答可 後頭部 ズキズキ／締めつけ 重だるい 動かすと痛い 動かさなくても痛い 朝つらい 夕方・夜つらい 天気で変わる その他 左側頭部 ズキズキ／締めつけ 重だるい 動かすと痛い 動かさなくても痛い 朝つらい 夕方・夜つらい 天気で変わる その他 右側頭部 ズキズキ／締めつけ 重だるい 動かすと痛い 動かさなくても痛い 朝つらい 夕方・夜つらい 天気で変わる その他 前頭部 ズキズキ／締めつけ 重だるい 動かすと痛い 動かさなくても痛い 朝つらい 夕方・夜つらい 天気で変わる その他 目 めまい ぼーっとする 目の疲れ 目のかすみ 目の周りがピクピクする（痙攣） 動かすと痛い 動かさなくても痛い 朝つらい 夕方・夜つらい その他 顔・あご だるい しびれ 動かすと痛い 動かさなくても痛い 朝つらい 夕方・夜つらい その他 その他 ズキズキ／締めつけ ズキズキ 重だるい だるい しびれ めまい ぼーっとする 目の疲れ 目のかすみ 目の周りがピクピクする（痙攣） 息苦しい 集中できない 動かすと痛い 動かさなくても痛い 朝つらい 夕方・夜つらい 天気で変わる その他 ◾️頭の痛みの度合い： （全くない）0 〜 10（非常に強い） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 首の痛み ◾️首のどこがどのように痛いのか教えてください： 痛む場所にチェック → どのように痛むか教えてください 複数回答可 前 ズキズキ 重だるい しびれ 息苦しい 集中できない 動かすと痛い 動かさなくても痛い 朝つらい 夕方・夜つらい その他 後ろ ズキズキ 重だるい しびれ 息苦しい 集中できない 動かすと痛い 動かさなくても痛い 朝つらい 夕方・夜つらい その他 左 ズキズキ 重だるい しびれ 息苦しい 集中できない 動かすと痛い 動かさなくても痛い 朝つらい 夕方・夜つらい その他 右 ズキズキ 重だるい しびれ 息苦しい 集中できない 動かすと痛い 動かさなくても痛い 朝つらい 夕方・夜つらい その他 その他 ズキズキ／締めつけ ズキズキ 重だるい だるい しびれ めまい ぼーっとする 目の疲れ 目のかすみ 目の周りがピクピクする（痙攣） 息苦しい 集中できない 動かすと痛い 動かさなくても痛い 朝つらい 夕方・夜つらい 天気で変わる その他 ◾️首の痛みの度合い： （全くない）0 〜 10（非常に強い） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 肩の痛み ◾️肩のどこがどのように痛いのか教えてください： 痛む場所にチェック → どのように痛むか教えてください 複数回答可 左 ズキズキ 重だるい しびれ 動かすと痛い 動かさなくても痛い 朝つらい 夕方・夜つらい その他 右 ズキズキ 重だるい しびれ 動かすと痛い 動かさなくても痛い 朝つらい 夕方・夜つらい その他 その他 ズキズキ／締めつけ ズキズキ 重だるい だるい しびれ めまい ぼーっとする 目の疲れ 目のかすみ 目の周りがピクピクする（痙攣） 息苦しい 集中できない 動かすと痛い 動かさなくても痛い 朝つらい 夕方・夜つらい 天気で変わる その他 ◾️肩の痛みの度合い： （全くない）0 〜 10（非常に強い） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 背中の痛み ◾️背中のどこがどのように痛いのか教えてください： 痛む場所にチェック → どのように痛むか教えてください 複数回答可 A. 左上 ズキズキ 重だるい しびれ 息苦しい 動かすと痛い 動かさなくても痛い 朝つらい 夕方・夜つらい その他 B. 真ん中上 ズキズキ 重だるい しびれ 息苦しい 動かすと痛い 動かさなくても痛い 朝つらい 夕方・夜つらい その他 C. 右上 ズキズキ 重だるい しびれ 息苦しい 動かすと痛い 動かさなくても痛い 朝つらい 夕方・夜つらい その他 D. 左下 ズキズキ 重だるい しびれ 息苦しい 動かすと痛い 動かさなくても痛い 朝つらい 夕方・夜つらい その他 E. 真ん中下 ズキズキ 重だるい しびれ 息苦しい 動かすと痛い 動かさなくても痛い 朝つらい 夕方・夜つらい その他 F. 右下 ズキズキ 重だるい しびれ 息苦しい 動かすと痛い 動かさなくても痛い 朝つらい 夕方・夜つらい その他 その他 ズキズキ／締めつけ ズキズキ 重だるい だるい しびれ めまい ぼーっとする 目の疲れ 目のかすみ 目の周りがピクピクする（痙攣） 息苦しい 集中できない 動かすと痛い 動かさなくても痛い 朝つらい 夕方・夜つらい 天気で変わる その他 ◾️背中の痛みの度合い： （全くない）0 〜 10（非常に強い） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 腰の痛み ◾️腰のどこがどのように痛いのか教えてください： 痛む場所にチェック → どのように痛むか教えてください 複数回答可 左 ズキズキ 重だるい しびれ 動かすと痛い 動かさなくても痛い 朝つらい 夕方・夜つらい その他 真ん中 ズキズキ 重だるい しびれ 動かすと痛い 動かさなくても痛い 朝つらい 夕方・夜つらい その他 右 ズキズキ 重だるい しびれ 動かすと痛い 動かさなくても痛い 朝つらい 夕方・夜つらい その他 その他 ズキズキ／締めつけ ズキズキ 重だるい だるい しびれ めまい ぼーっとする 目の疲れ 目のかすみ 目の周りがピクピクする（痙攣） 息苦しい 集中できない 動かすと痛い 動かさなくても痛い 朝つらい 夕方・夜つらい 天気で変わる その他 ◾️腰の痛みの度合い： （全くない）0 〜 10（非常に強い） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 腕・手の痛み ◾️腕・手のどこがどのように痛いのか教えてください： 痛む場所にチェック → どのように痛むか教えてください 複数回答可 左上腕 ズキズキ 重だるい しびれ 動かすと痛い 動かさなくても痛い 朝つらい 夕方・夜つらい その他 左前腕 ズキズキ 重だるい しびれ 動かすと痛い 動かさなくても痛い 朝つらい 夕方・夜つらい その他 左手首 ズキズキ 重だるい しびれ 動かすと痛い 動かさなくても痛い 朝つらい 夕方・夜つらい その他 左指 ズキズキ 重だるい しびれ 動かすと痛い 動かさなくても痛い 朝つらい 夕方・夜つらい その他 右上腕 ズキズキ 重だるい しびれ 動かすと痛い 動かさなくても痛い 朝つらい 夕方・夜つらい その他 右前腕 ズキズキ 重だるい しびれ 動かすと痛い 動かさなくても痛い 朝つらい 夕方・夜つらい その他 右手首 ズキズキ 重だるい しびれ 動かすと痛い 動かさなくても痛い 朝つらい 夕方・夜つらい その他 右指 ズキズキ 重だるい しびれ 動かすと痛い 動かさなくても痛い 朝つらい 夕方・夜つらい その他 その他 ズキズキ／締めつけ ズキズキ 重だるい だるい しびれ めまい ぼーっとする 目の疲れ 目のかすみ 目の周りがピクピクする（痙攣） 息苦しい 集中できない 動かすと痛い 動かさなくても痛い 朝つらい 夕方・夜つらい 天気で変わる その他 ◾️腕・手の痛みの度合い： （全くない）0 〜 10（非常に強い） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 胸まわりの痛み ◾️胸まわりのどこがどのように痛いのか教えてください： 痛む場所にチェック → どのように痛むか教えてください 複数回答可 左 ズキズキ 重だるい しびれ 息苦しい 動かすと痛い 動かさなくても痛い 朝つらい 夕方・夜つらい その他 真ん中 ズキズキ 重だるい しびれ 息苦しい 動かすと痛い 動かさなくても痛い 朝つらい 夕方・夜つらい その他 右 ズキズキ 重だるい しびれ 息苦しい 動かすと痛い 動かさなくても痛い 朝つらい 夕方・夜つらい その他 D. その他 ズキズキ／締めつけ ズキズキ 重だるい だるい しびれ めまい ぼーっとする 目の疲れ 目のかすみ 目の周りがピクピクする（痙攣） 息苦しい 集中できない 動かすと痛い 動かさなくても痛い 朝つらい 夕方・夜つらい 天気で変わる その他 ◾️胸まわりの痛みの度合い： （全くない）0 〜 10（非常に強い） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 その他の痛み ◾️痛む場所とどのように痛いかを教えてください： その他にチェック → 痛い場所を入力 → どのように痛むか教えてください 複数回答可 その他 ズキズキ／締めつけ ズキズキ 重だるい だるい しびれ めまい ぼーっとする 目の疲れ 目のかすみ 目の周りがピクピクする（痙攣） 息苦しい 集中できない 動かすと痛い 動かさなくても痛い 朝つらい 夕方・夜つらい 天気で変わる その他 ◾️痛む箇所の痛みの度合い： （全くない）0 〜 10（非常に強い） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 睡眠時間・スクリーンタイム・総合評価 ◾️今日の睡眠時間： 最も近い時間を選択してください（単位：時間） 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5 10時間以上 ◾️現在のスクリーンタイム： 最も近い時間を選択してください（単位：時間） 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5 10時間以上 ◾️痛み・不快感・つらさの総合評価： （全くない）0 〜 10（非常に強い） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 状態確認 よく思い出してご記入ください。（特にない方は、空欄のままでお願いします） 本日の状態： 最近の出来事： 今週の体調： 施術後の変化： 前回の施術後、何日くらいスッキリ感が続きましたか？ （施術が2回目以降の方） 初回施術 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日以上
