condition sheet
No.
氏名
年齢
性別
血液型
職業
ステージ
初回来院日時
主な症状
ケガ・手術歴
なし
なし
病歴
なし
なし
痛み止め使用頻度
期間
本日の痛みtoday's pain
| 施術前 | 施術後 | 痛みの場所：痛み方 | ||
|---|---|---|---|---|
| 頭の痛み | ||||
| 首の痛み | ||||
| 肩の痛み | ||||
| 背中の痛み | ||||
| 腰の痛み | ||||
| 腕・手の痛み | ||||
| 胸まわりの痛み | ||||
| その他の痛み | ||||
| 痛み・不快感・つらさ 総合レベル |
ペインスコア | |||
| 今日の睡眠時間 | h | 現在のスクリーンタイム | h | |
頸椎関節可動域測定Cervical joint range of motion measurement
首の可動域到達度（%）
←悪
単位（%）
良→
※ 到達度は、首を上に向けたときに「しっかり上を向けている状態」を100％とした、当院独自の分かりやすい指標です。
踵の距離（cm）
←良
単位（%）
悪→
頚椎スコア
/100点
初回からの比較
+点
+点
残り治療回数
回
回
前回からの比較
+点
+点
現在の達成度
％
％
レントゲン画像
達成率
ストレートネックの改善
改善履歴Recurrence history
頚椎スコア（点）
首の可動域到達度（%）
踵（左）の距離（cm）
踵（右）の距離（cm）
施術日