氏名： 氏名（ふりがな）： 初回予約日時： 生年月日： 性別： 性別を選択してください 男性 女性 その他 血液型： 血液型を選択してください A型 B型 O型 AB型 不明 住所： メールアドレス： 電話番号： 職業： 交通手段： 交通手段を選択してください 電車 徒歩 自転車 自動車 バイク 主な症状： 一番辛い症状を選択してください 頭の痛み 首の痛み 肩の痛み 背中の痛み 腰の痛み 腕・手の痛み 胸まわりの痛み その他の痛み ケガ・手術歴： あり なし ケガ・手術歴（詳細） 病歴： あり なし 病歴（詳細） 痛み止め使用頻度： 使用なし 毎日 痛む時のみ 痛み止め使用期間： 使用なし 1日 数日 1週間 数週間 1ヶ月 半年 1年以上
